Tem se tornado bastante comum o escritório Becker e Bücker ser procurado por clientes que sofrem cobranças de hospitais em decorrência de internações e/ou atendimentos de urgência e emergência que tiveram negativa de cobertura por parte dos planos de saúde privados, relativamente aos procedimentos, materiais utilizados no atendimento ou cobertura anterior ao período de carência exigido em contrato.
Via de regra os valores cobrados se mostram elevados, gerando enorme preocupação nos beneficiários dos planos de saúde e responsáveis pela internação.
Em se tratando de relação entre segurador e segurado de plano de saúde, a relação está ela submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, objeto de Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “Aplica-se o código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula a matéria, proibido a operadora de plano de saúde em que contratado internação hospitalar impor qualquer limitação de cobertura, sinalizando-se em caso de internações hospitalares, limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
O plano de saúde pode negar a cobertura para tratamento de alguma doença (caso seja excluída do contrato) o que não pode é negar cobertura a tratamento e materiais empregados conforme prescrição médica, sob pena de estar-se negando ao beneficiário o direito ao tratamento adequado da doença. Nestas hipóteses se impõe exigir a responsabilidade dos planos de saúde na cobertura e pagamento dos valores cobrados.
Se você tiver dúvidas ou sofreu alguma cobrança de negativa de cobertura de plano de saúde e esteja sendo cobrado pelos serviços prestados pelo hospital conveniado, entre em contato com nossa equipe, para que possamos orientar sobre os próximos passos a serem tomados.
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